Qui, 13 Mar, 01h42
(BR Press*) - O tratamento por ondas de choque desponta como alternativa mais avançada para os casos de tendinite. As lesões por esforço repetitivo geralmente se manifestam em torno dos 30 anos, como resultado de ações contínuas e do desgaste natural.A incidência do problema vem se acentuando por conta das muitas atividades de rotina, como digitação, movimentos realizados em linhas de montagem e até mesmo exercícios praticados em academias.
De acordo com a médica fisiatra Ana Lúcia Mourão, que utilizou ondas de choque em atletas do Pan 2007, dores crônicas como tendinite e problemas relacionados a traumas cumulativos podem afetar pescoço, ombros, braços e mãos – incluindo ossos, nervos e músculos.
A especialista revela que muitos pacientes vêm encontrando alívio em tratamentos avançados, como as ondas de choque. "Trata-se de um equipamento que emite ondas acústicas capazes de ativar a circulação sangüínea e promover a reparação do tecido inflamado. Além de ser bastante eficiente, o tratamento não é invasivo, não oferece riscos e descarta a necessidade de anestesia".
Segundo a médica, o tratamento também apresenta a vantagem de o paciente não precisar ficar internado nem se ausentar do trabalho. "É uma alternativa dotada de tecnologia de ponta que não necessita de preparo antecipado e que atenua a dor em até 90% dos casos quando o diagnóstico é acertado".
Aprenda a identificar lesões nos tendões:
De acordo com Ana Lúcia Mourão, o diagnóstico das tendinites ocorre através da identificação de três sintomas principais:
1. Dor em local específico;
2. Limitação dos movimentos;
3. Dores relacionadas à prática de esportes específicos, como tênis e golfe:
Ø "Cotovelo de tenista" – inflamação dos músculos do lado externo do cotovelo;
Ø "Cotovelo de jogador de golfe" – inflamação dos músculos do lado interno do cotovelo;
Ø "Dedo do gatilho" – inflamação dos tendões da mão relacionados ao uso dos dedos em forma de gancho;
Ø "Tendinite" – inflamação dos revestimentos dos tendões;
Ø "Joelho de dona-de-casa" – inflamação da bursa anterior à rótula.
Enquanto o tratamento tradicional prevê repouso da região afetada, fisioterapia, eletroterapia, medicamentos antiinflamatórios, injeções de corticosteróides e, como último recurso, cirurgia, o tratamento por ondas de choque tem se mostrado uma opção que oferece rápidos resultados e é isenta de efeitos colaterais.
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ANTES DE COMEÇARMOS QUALQUER TIPO DE DISCUSSÃO, VAMOS ENTRAR EM DETALHES:
O que é onda de choque?
As ondas de choque são ondas acústicas de alta energia. A aplicação das ondas de choque na Medicina começou há pouco mais de 30 anos no tratamento de cálculos renais através do uso de equipamentos litotripsores. Há cerca de 12 anos, a terapia vem sendo utilizada em doenças ortopédicas crônicas com excelentes resultados.
Como é a terapia?
Para iniciar um tratamento com ondas de choque, antes de mais nada, o paciente deve passar por uma consulta com um médico ortopedista, para que o especialista faça uma avaliação e verifique se o caso deste paciente está indicado para este tipo de terapia. Serão solicitados alguns exames que servirão para documentar e confirmar o diagnóstico. A boa indicação clínica é responsável por boa parte do sucesso da Terapia.
A aplicação da Terapia é feita em ambiente Hospitalar ou Ambulatorial e requer anestesia local e/ou sedação. Após a Terapia o paciente pode referir algum desconforto local, como pequeno edema ou hematoma que desaparece em pouco tempo. O Paciente pode retomar suas atividades normais no dia seguinte, evitando apenas esforços físicos dependendo da patologia que o mesmo apresente. Em boa parte dos casos apenas uma aplicação da Terapia é suficiente, mas pode ser repetida se necessário.
Através do aperfeiçoamento tecnológico e de pesquisas, foram desenvolvidos equipamentos específicos para o uso das Ondas de Choque na área da Ortopedia. Entre esses equipamentos destacam-se o Ossatron, o Reflectron e o Evotron, fabricados pela empresa Suíça HMT. São equipamentos de alta performance e de praticidade em seu manuseio.
O tratamento por ondas de choque extracorpórea está indicado para pacientes com problemas crônicos, que já tenham se submetido aos tratamentos convencionais como medicação, fisioterapia etc.
- Tendinite Calcárea de ombro- Epicondilite de cotovelo- Fascite plantar com ou sem esporão de calcâneo- Tendinite posterior do calcaneo- Bursite Trocantérica- Tendinite Patelar- Retardo de consolidação de fraturas- Pseudoartroses
- Necrose de cabeça femural Treatment for Osteonecrosis of the Femoral Head: Comparison of Extracorporeal Shock Waves with Core Descompression and Bone-GraftingChing-Jen Wang and cols – J Bone Joint Surg Am. 87:2380-2387,2005
- Osteocondrite dissecante de joelho
Contra Indicações
1. Pacientes com distúrbios de coagulação do sangue
2. Processo infeccioso agudo
3. Em crianças, não aplicar na zona de crescimento dos ossos
4. Não aplicar no tórax, crânio e coluna
5. Gravidez
6. Tumor maligno na área de aplicação
Matéria Publicada
RELEASE PARA IMPRENSA
Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea
A terapia por Ondas de Choque Extracorpórea é usada há mais de 20 anos na especialidade de Urologia, para tratamento de pacientes com cálculos renais. Neste segmento, o método é também conhecido como Litotripsia.
Há 10 anos aproximadamente, países europeus como Alemanha e Áustria, através de estudos científicos, verificaram que este método de tratamento também era eficaz em patologias ortopédicas.
Atualmente 34 paises são associados à Sociedade Internacional de Terapia de Ondas de Choque (ISMST) e estão desenvolvendo sua divulgação e resultados. O Brasil é um deles.
A terapia é realizada por equipamentos desenvolvidos especialmente para uso em Ortopedia, e as indicações abrangem patologias de caráter crônico como esporão de calcâneo, tendinites calcificadas de ombro, tendinites de cotovelo, e outras tendinites que não foram solucionadas pelos tratamentos habituais. O uso das Ondas de Choque também tem um efeito osteogênico, quando aplicada em pacientes que tiveram fraturas de difícil consolidação, além de outras indicações.
Dependendo do equipamento usado, às vezes é necessário apenas uma aplicação para se obter resultado. Outras vantagens proporcionadas pelo tratamento são o fato de o método não ser invasivo e, com isso evitar a cirurgia em muitos casos.
Para outras informações colocamo-nos à disposição.
Dr. Paulo Roberto Dias dos SantosMédico Ortopedista e Resp. pelo Serviço de Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea do Hospital Santa Rita- SP
Revista DOR X AÇÃO - Vol.2 nº1 - 2003
Revista ISTO É - 6 de Fevereiro de 2002
Folha de São Paulo - 7 de Fevereiro de 2002
Revista Tênis em São Paulo - Maio de 2002
Trabalhos Científicos.
International Society for Medical Shockwave Treatment
Shockwave Therapy
Fonte: Ondas de Choque
AGORA, CARO COLEGA FISIOTERAPEUTA, COMPARE:
Ultra-som
Introdução
O ultra-som pode ser aplicado de forma contínua ou intermitente (pulsátil), dependendo do tipo de enfermidade em tratamento. A forma contínua produz 50% de efeito térmico e 50% de efeito mecânico, e o ultra-som pulsado produz ação mecânica sem produzir calor (atérmico). No ultra-som contínuo, temos: feixe ultra-sônico/feixe ultra-sônico/feixe ultra-sônico, sem ocorrer pausa entre os feixes. No ultra-som pulsado, temos: feixe ultra-sônico/pausa/feixe ultrasônico. Ocorre pausa entre os feixes de ondas ultra-sônicas, permitindo que os tecidos tenham tempo de dissipar o calor recebido, não havendo no local energia térmica acumulada ou residual, logo, produzindo praticamente efeito mecânico (atérmico) no local. Considerando que podemos tratar uma gama imensa de enfermidades com o ultra-som, há necessidade de adequar o método e a forma de tratamento. Para tanto, lançamos mãos dos diversos acessórios, o que facilitará a terapia, resultando melhor efeito e segurança para o paciente. Importante é a sensação leve de calor referida pelo paciente ou até mesmo sensação dolorosa, o que nos servirá de parâmetro, para uma boa dosagem. A fase da enfermidade, a profundidade da lesão e o conhecimento do meio-valor é de vital importância, pois através desses parâmetros é que a dosimetria será feita diferenciada e individualizada. A freqüência do ultra-som é um fator determinante na absorção de calor pelo tecido, como ocorre com o ultra-som de 3 MHz, em que a energia ultra-sônica é praticamente absorvida no nível superficial, enquanto a absorção do ultra-som de 1 MHz ocorre mais profundamente.
Definição
São ondas sonoras longitudinais, não audíveis ao ouvido humano. Essas ondas ultra-sônicas são produzidas a partir da transformação da corrente elétrica comercial em corrente de alta freqüência, que ao incidir sobre um cristal de quartzo ou de zirconato - titanato de chumbo (ZTP), provoca compressão e expansão alternada do cristal. Esta ação mecânica (pressão), sobre o cristal, provoca a emissão de ondas ultra-sônicas com freqüência igual à corrente recebida ou corrente que incide sobre o cristal dentro do transdutor (efeito piezoelétrico). O cristal sintético (ZTP) é mais resistente a altas temperaturas e mais maleável, aumentando com isto a durabilidade e a emissão do feixe. Transdutor é um dispositivo capaz de transformar uma forma de energia em outra, no caso, elétrica em mecânica. As ondas ultra-sônicas produzem uma ação mecânica vibratória nas células, podendo ter uma freqüência de 870 KHz a 1 MHz (ação mais profunda) e 3 MHz (ação mais superficial). Elas podem ser contínuas ou pulsadas. As contínuas possuem 50% de ação mecânica e 50% de ação térmica. As pulsadas produzem mais ação mecânica. No ultra-som contínuo, prevalece mais o efeito térmico e no pulsado, o efeito atérmico.
Tipos de Ondas e Propriedades do Ultra-Som
As ondas longitudinais estão na direção da propagação das ondas ultra-sônicas e são transportadas em meios líquidos não viscosos. Ondas transversais são ondas que se propagam em meios sólidos (em torno do periósteo) e a movimentação de partículas ocorre perpendicularmente à direção da propagação do feixe de ondas ultrasonoras. Ondas estacionárias decorrem da sobreposição das ondas ultra-sônicas refletidas do músculo/osso ou tecidos moles/ar, sobre as ondas incidentes (meios com impedâncias diferentes). Pode ocorrer superaquecimento e destruição de células epiteliais e sanguíneas e para poder minimizá-las, movimenta-se continuamente o transdutor. São refratadas nas áreas limítrofes de diferentes impedâncias acústicas, desviando sua direção, chamado de ângulo de refração. As ondas ultra-sônicas sofrem reflexão quando na impedância acústica dos meios em que elas estiverem passando forem diferentes. São refletidas ao incidirem sobre estruturas, como osso, pele sem acoplamento, ou ainda, estruturas lisas e compactas, como os metais e principalmente o ar. As ondas sofrem reflexão de 99,73% ao incidirem diretamente no ar/pele e para evitar esta reflexão, usa-se uma substância acopladora transdutor/pele (gel). Nas estruturas ósseas, aproximadamente 30% das ondas US são refletidas. A reflexão nos tecidos moles/ar é de 99,73% (aquecimento local). As ondas ultra-sônicas são absorvidas pelos tecidos e transformadas em calor, ocorrendo principalmente em nível molecular, sendo as proteínas os tecidos que mais absorvem. No tecido ósseo, aproximadamente 70% das ondas incidentes são absorvidas. A absorção depende da impedância do meio, da freqüência do ultra-som e da quantidade de proteína dos tecidos. A vibração, atrito e fricção molecular (energia cinética) são absorvidos pelos tecidos e transformados em calor. A transmissão das ondas ultra-sônicas ocorre em maior quantidade quando as impedâncias acústicas dos dois meios estiverem mais próximas (casamento de impedância) e quanto mais diferentes forem as impedâncias, maior será a reflexão. As ondas ultra-sônicas, ao passarem de um meio para outro (meio diferente do que ele estiver passando), poderão ocasionar reflexão, refração, absorção, ocorrendo cada um desses atenuadores em diferentes graus, dependendo das impedâncias e índices de absorção de cada meio.
Efeitos do Ultra-Som
- Térmico
Este efeito é decorrente da absorção das ondas ultra-sônicas pelo tecido e sua transformação em calor. Este fator decorre também da vibração celular e de suas partículas, provocando atrito entre si, produzindo o efeito térmico. O ultra-som de feixe contínuo produz maior quantidade de calor. Feixe ultra-sônico (vibração molecular ==> fricção ==> Atrito de partículas -->, calor). A produção de calor é maior nas áreas limítrofes músculo/osso, devido à reflexão das ondas ultra-sônicas, das ondas estacionárias (refletem e sobrepõem-se) e da formação das ondas transversais (movimentos de partículas perpendiculares ao feixe: osso).
- Atérmico
Produz ações fisiológicas não decorrentes da ação térmica
- Hiperemia – Vasodilatação
Resulta da ação do US sobre os plexos terminais nervosos, que, ao serem estimulados, produzem vasodilatação reflexa dos capilares e arteríolas. Concomitante a isso acontece o aumento do metabolismo e do fluxo sangüíneo, produzindo também hiperemia. Produz estimulação nervosa aferente, provocando depressão pós-excitatória da atividade do sistema nervoso ortossimpático, produzindo relaxamento muscular e vasodilatação. O ultra-som produz aumento da permeabilidade da membrana celular ao cálcio, que devido ao aumento intracelular rompe o mastócito (degranulação mastocitária) liberando histamina - vasodilatação. Os movimentos peristálticos, dos vasos, aumentam em dez vezes ao serem estimulados pelo ultra-som.
- Ação antiinflamatória
Auxiliada pela aceleração da reabsorção de edema e pela defesa.
- Melhora do retorno venoso e linfático
O aumento da permeabilidade celular, aumento da circulação e a micromassagem produzida pelo ultra-som, influenciam e auxiliam o retorno venoso e linfático, favorecendo a reabsorção de edemas e de irritantes tissulares (menor efeito nociceptivo). Reduz o tempo da fase inflamatória, acelerando a fase proliferativa.
- Mecânico
As ondas ultra-sônicas, ao penetrarem nos tecidos, provocam uma vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento da permeabilidade de sua membrana, acelerando assim, a velocidade de difusão iônica através dela. As correntes acústicas provocam o aumento da permeabilidade da membrana celular, ativando o segundo mensageiro, aumentando a síntese de proteína e o aumento da secreção dos mastócitos. Altera os movimentos dos fibroblastos e aumenta absorção de cálcio. Os fatores de crescimento dos macrófagos são aumentados, contribuindo com a aceleração do processo de reparo. Acelera os processos osmóticos, regulando os desequilíbrios em nível celular, nos casos de lesões ou enfermidades.
- Químico
O ultra-som atua como catalisador, acelerando as reações químicas, e aumentando a condutibilidade das reações. Produz pH alcalino pelo aumento da circulação e das trocas.
- Ação tixotrópica ou coloidoquímica
Transforma colóide gelem sol o que aumenta a elasticidade dos tecidos que carecem de água, favorecendo a hidratação tecidual.
- Fibrinolítico
Fator decorrente da ação tixotrópica ou coloidoquímica que transforma colóide gel em sol, hidratando os tecidos, favorecendo a extensibilidade dos tecidos conjuntivos (colágeno), pelo aumento da viscoelasticidade. Decorre também da ação térmica e pela micro massagem (vibração).
- Regenerador
Ativa a formação de novos capilares (angiogênese) e o aumento da síntese de colágeno pelos fibroblastos expostos ao ultrasom.Nafase proliferativa e de remodelação, o ultra-som auxilia na reorganização (arranjo e alinhamento) do colágeno,o que se deve ao efeito piezoelétrico. Os movimentos do transdutor, no sentido das fibras, aceleram esta orientação. Aumenta o metabolismo celular e o transporte de íons cálcio.
- Analgésico
Decorre da diminuição da excitabilidade das fibras nervosas aferentes sensitivas, através do aumento do seu limiar de despolarização, provocando diminuição dos estímulos dolorosos e agindo sobre a membrana plasmática do neurônio, diminuindo a atividade da bomba de sódio e potássio. A analgesia também é produzida pelo aumento da defesa, pelo relaxamento muscular (menor atividade ortossimpática), pela melhora da circulação, pela regeneração tecidual. As ações térmicas e da micromassagem produzem ações analgésicas. Um fator importante na ação analgésica do ultra-som é a reabsorção de edema, acelerando desta forma a drenagem de subprodutos (irritantes) algesiógenos como as prostaglandinas. A normalização do pH local tem influência direta na analgesia.
- Relaxante
A diminuição do tonos muscular decorre da micromassagem, do efeito térmico (calor) e da diminuição da atividade do sistema nervoso ortossimpático, que provocam relaxamento.
- Paravertebral reflexo
Em nível paravertebral segmentar, estimula os dermátomos. No caso, o que interessa é o estímulo mecânico, que é conseguido com potência baixa ou ondas ultrasônicas pulsadas. A estimulação PVR produz reflexamente aumento da circulação segmentária.
- Efeito antiacidótico
Decorre da estimulação da circulação dos fluidos tissulares, fazendo com que o pH local torne-se menos ácido. Diminui as isquemias (angiogênese), o que aumenta a circulação local e a reabsorção do ácido lático.
- Angiogênese
Favorece o desenvolvimento de novos capilares, através da ativação de células endoteliais.
- Correntes acústicas
As microcorrentes acústicas ou correntezas acústicas, formadas pela circulação de fluidos (próximas às células), influenciam na mudança da permeabilidade celular pela alteração osmótica, aumentando as trocas metabólicas pela ativação do cálcio, podendo também ativar a formação de colágeno e secreção de agentes cicatrizantes. O cálcio extracelular é considerado como um catalisador químico nas alterações da permeabilidade da membrana celular, servindo como segundo mensageiro, que informa o processo metabólico sobre as mudanças no local, de maneira que as respostas regeneradoras ocorram.
Tempo de Aplicação
Como regra geral, o tempo de tratamento com ultra-som é de 5 minutos por área, sendo que, em áreas corporais grandes, a região será dividida pela área de radiação efetiva do transdutor, que é informada na ficha técnica do transdutor do próprio equipamento.
Métodos
O ultra-som pode ser aplicado de vários métodos:
- Método de deslizamento: É usado em áreas planas, sem acidentes ósseos e que suportem a pressão do transdutor. A pele deverá estar íntegra, pois o transdutor fica em contato direto da pele e com leve pressão sobre ela.
- Método subaquático: É usado nos em que o paciente refira-se à dor à pressão do transdutor, em áreas irregulares, lesões de pele ou em local de difícil acesso como extremidades.
- Método do balão: É usado em áreas irregulares, com acidentes ósseos, ou que não suportem a pressão direita do transdutor.
- Método do refletor: Tratamento de epicondilite que possua áreas adjacentes altamente sensíveis.
- Método paravertebral reflexo: Usado para estimular reflexamente áreas que não possam ser estimuladas diretamente.
Campos Acústicos
São dois os campos acústicos:
- Campo próximo ou zona de Fresnel: Caracteriza-se por ser a de maior interferência. É a região próxima ao transdutor onde acontecem picos e depressões do feixe.
- Campo distante ou zona de Fraunhofer: Caracteriza-se pela menor interferência. É a região alem do campo próximo, onde o feixe é mais uniforme e colimado.Terapia CombinadaÉ a aplicação simultânea do ultra-som com 0,5 W/cm2 (cátodo) pólo negativo, combinado com uma corrente de baixa freqüência ou de média freqüência. Com a terapia combinada busca-se produzir um efeito diferente dos conseguidos com a técnica individual do ultra-som, interreferencial e diadinâmicas. Através da terapia combinada, consegue-se também localizar pontos de aplicação com intensidade baixa, o que não seria possível individualmente com a estimulação elétrica em separado. A terapia adequada para diagnóstico, quando a fase não for aguda e existir dificuldade de encontrar o ponto de aplicação. O ultra-som complementa o efeito da eletroterapia, reduzindo a adaptação do tecido ante o estímulo elétrico, não sendo necessário elevar a intensidade, evitando assim, sensações desagradáveis devido a intensidades altas. Indicações
* Acidose tissular (reumatismo muscular);
* Artralgias;
* Artrose;
* Anquilose;
* Bursite (fase crônica);
* Braquialgia;
* Ciatalgia;
* Contusão;
* Cervicalgia;
* Contratura de Dupuytren;
* Contraturas;
* Dorsalgia;
* Distensão;
* Deficiência circulatória leve;
* Edema;
* Entorse;
* Epicondilite (fase crônica);
* Esporão de calcâneo;
* Fibrose;
* Fibromialgia;
* Lombalgia;
* Lipodistrofia gelóide;
* Mialgia;
* Neuralgia;
* Neuroma de coto doloroso;
* Raynaud;
* Sudeck (fases I e III);
* Tendinites;
* Úlceras varicosas.
Contra-Indicações
* Baço;
* Cérebro;
* Dermatomiosite;
* Diabete;
* Endoprótese;
* Epifíse óssea em cresicmento;
* Fígado;
* Flebite;
* Gânglio cervical superior;
* Gânglio estrelado;
* Infecção renal/urinária;
* Lupus eritematoso sistêmico;
* Miosite ossificante;
* Órgãos reprodutores;
* Osteoporose;
* Paralisias;
* Processo inflamatório agudo;
* Região pré-ordial;
* Sobre a coluna;
* Tuberculose;
* Tumores;
* Varizes.
Conclusão
O ultra-som é onda sonora e portanto, mecânica do campo gravitacional. Elétrico é, apenas, o equipamento gerador das ondas. A freqüência empregada em terapia vai de 0,8 a 1.0 MHz. Como a velocidade do som em tecidos biológicos é cerca de 1,5 x 103m 6-1, o comprimento de onda é cerca de 1,5 x 10-3 metros (0,15 cm). O mecanismo íntimo de ação do ultra-som é a vibração de estruturas através do impacto mecânico das ondas de som. Os choques geram calor, e a elevação da temperatura tissular é o agente terapêutico.A intensidade do ultra-som é determinada pela potência do gerador e pela área da cabeça emissora, dividindo a potência pela área. A queda do nível de energia depende e muito, do meio condutor, no ar, cai rapidamente. Por esse motivo, para transmitir suficiente potência para os tecidos biológicos, e necessário colocar as partes em água, ou usar um lubrificante pastoso como vaselina ou óleo mineral.Finalmente, o ultra-som é um instrumento muito auxiliar para um profissional da área de saúde e pode ser um fator essencial a um tratamento fisioterápico, porém, tendo que ser conhecido para ser utilizado. Pois procedido desta forma e também, conhecendo os seus efeitos e as suas conseqüências de melhora podem vir a ser um importante e esclarecedor passo em uma reabilitação ou tratamento.
Referências Bibliográficas:
MACHADO, Dr. Clauton M. Eletrotermoterapia Prática. Editora Pancast. SãO Paulo, 2002.
ROBINSON, A. J. & SNYDER, L. Eletrofisiologia Clínica. Editora Artmed. Porto Alegre, 2001.
THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. Editora Santos. São Paulo, 1994.
Fonte: Fisioweb
BEM, NÃO NOS CABE JULGAR A EFICIÊNCIA DE UMA OU DE OUTRA TERAPIA APENAS POR ESSAS RÁPIDAS REVISÕES, PORÉM É DE PROFUNDO ALARDE FAZERMOS UMA MAIOR VIGILÂNCIA A CERCA DE MATÉRIAS PUBLICADAS EM REVISTAS, JORNAIS, OU QUALQUEM MEIO DE DIVULGAÇÃO DA MÍDIA. ESSAS PUBLICAÇÕES MERCANTIS TÊM POR FINALIDADE APENAS VENDER SEU PRODUTO, MOSTRANDO O MESMO, COMO UMA REVOLUÇÃO EM TERAPIAS ORTOPÉDICAS (DESCULPE-ME QUEM NÃO INTERPRETOU ASSIM, APENAS ESTOU EXPRESSANDO MINHA OPINIÃO). SABEMOS QUE ESSA NÃO É VERDADE ABSOLUTA, O ULTRA-SOM ESTÁ NO SENSO COMUM DOS FISIOTERAPEUTAS À MUITOS ANOS E NÃO ME LEMBRO DE NENHUMA MATÉRIA AFIRMANDO QUE O ULTRA-SOM É A SOLUÇÃO DE TODOS OS PROBLEMAS (DE TENDINITES À CLAREAMENTO DENTAL). VAMOS ABRIR NOSSOS OLHOS E VAMOS, PRINCIPALMENTE, ABRIR DAQUELES QUE NÃO CONHECEM NOSSAS (COMPROVADAS CIENTIFICAMENTE) TERAPIAS.
Por João Ricardo
